IFBr

Dados Pessoais do Avaliado

Nome completo do avaliado:

Campo obrigatório

Idade:

Tipo de impedimento (Máximo 2 tipos):

Auditiva

Física/Motora

Visual

Intelectual/Cognitiva e Mental

Sexo:

Cor/Raça:

Funções corporais acometidas

1. Funções Mentais

Funções Mentais Globais: Consciência, orientação (tempo, lugar, pessoa), intelectuais (incluidesenvolvimento cognitivo e intelectual), psicossociais globais(inclui autismo), temperamento e personalidade, energia e impulsos, sono

Funções Mentais Específicas: Atenção, memória, psicomotoras, emocionais, percepção, pensamento, funções executivas, linguagem, cálculo, sequenciamento de movimentos complexos (inclui apraxia), experiência pessoal e do tempo

2. Funções Sensoriais e Dor

Visão e Funções Relacionadas: acuidade visual, campo visual, funções dos músculos internos e externos do olho, da pálpebra, glândulas lacrimais

Funções Auditivas: detecção, discriminação, localização do som e da fala

Funções Vestibulares: relacionadas à posição, equilíbrio e movimento

Dor: sensação desagradável que indica lesão potencial ou real em alguma parte do corpo. Generalizada ou localizada.

Funções Sensoriais adicionais: gustativa, olfativa, proprioceptiva, tátil, à dor, temperatura

3. Funções da Voz e da Fala

Voz, articulação, fluência, ritmo da fala.

4. Funções dos Sistemas Cardiovascular, Hematológico, Imunológico e Respiratório

Funções do Sistema Cardiovascular: funções do coração, vasos sanguíneos, pressão arterial

Funções do Sistema Hematológico: produção de sangue, transporte de oxigênio e metabólitos e de coagulação

Funções do Sistema Imunológico: resposta imunológica, reações de hipersensibilidade, funções do sistema linfático

Funções do Sistema Respiratório: respiratórias, dos músculos respiratórios, de tolerância aos exercícios.

5. Funções dos Sistemas Digestivo, Metabólico e Endócrino

Funções do Sistema Digestivo: ingestão, deglutição, digestivas, assimilação, defecação, manutenção de peso.

Funções do Metabolismo e Sistema Endócrino: funções metabólicas gerais, equilíbrio hídrico, mineral e eletrolítico, termorreguladoras, das glândulas endócrinas

6. Funções Genitourinárias e Reprodutivas

Funções Urinárias: funções de filtragem, coleta e excreção de urina

Funções Genitais e Reprodutivas: funções mentais e físicas/motoras relacionadas ao ato sexual, da menstruação, procriação

7. Funções Neuromusculoesqueléticas e relacionadas ao movimento

Funções das Articulações e dos Ossos: mobilidade, estabilidade das articulações e ossos

Funções Musculares: força, tônus e resistência muscular

Funções dos Movimentos: reflexo motor, movimentos involuntários, controle dos movimentos voluntários, padrão de marcha, sensações relacionadas aos músculos e funções do movimento

8. Funções da Pele e Estruturas Relacionadas

Funções da Pele, pelos e unhas: protetora, reparadora, sensação relacionada à pele, pelos e unhas

Avaliador

Nome do avaliador (Serviço Social):

Campo obrigatório

Local da avaliação:

Quem prestou as informações:

Data da avaliação:

IF-BR: ATIVIDADES E PARTICIPAÇÕES	PONTUAÇÃO	BARREIRA AMBIENTAL*
IF-BR: ATIVIDADES E PARTICIPAÇÕES	PONTUAÇÃO	P / T	AM	AP e R	AT	SSP
1. DOMÍNIO SENSORIAL
1.1 - Ver
1.2 - Ouvir
2. DOMÍNIO COMUNICAÇÃO
2.1 - Comunicar-se / Recepção de mensagens
2.2 - Comunicar-se / Produção de mensagens
2.3 - Conversar
2.4 - Discutir
2.5 - Utilização de dispositivos de comunicação à distância
3. DOMÍNIO MOBILIDADE
3.1 - Mudar e manter a posição do corpo
3.2 - Alcançar, transportar e mover objetos
3.3 - Movimentos finos da mão
3.4 - Deslocar-se dentro de casa
3.5 - Deslocar-se dentro de edifícios que não a própria casa
3.6 - Deslocar-se fora de sua casa e de outros edifícios
3.7 - Utilizar transporte coletivo
3.8 - Utilizar transporte individual como passageiro
4. DOMÍNIO CUIDADOS PESSOAIS
4.1 - Lavar-se
4.2 - Cuidar de partes do corpo
4.3 - Ir ao banheiro - Urinar
4.4 - Ir ao banheiro - Defecar
4.5 - Vestir-se
4.6 - Comer
4.7 - Beber
4.8 - Capacidade de identificar agravos à saúde
5. DOMÍNIO VIDA DOMÉSTICA
5.1 - Preparar lanches
5.2 - Cozinhar
5.3 - Realizar tarefas domésticas
5.4 - Manutenção e uso apropriado de objetos pessoais e utensílios da casa
5.5 - Cuidar dos outros
6. DOMÍNIO EDUCAÇÃO, TRABALHO E VIDA ECONÔMICA
6.1 - Educação
6.2 - Qualificação profissional
6.3 - Trabalho remunerado
6.4 - Fazer compras e contratar serviços
6.5 - Administração de recursos econômicos pessoais
7. DOMÍNIO SOCIALIZAÇÃO E VIDA COMUNITÁRIA
7.1 - Regular o comportamento nas interações
7.2 - Interagir de acordo com as regras sociais
7.3 - Relacionamentos com estranhos
7.4 - Relacionamentos familiares e com pessoas familiares
7.5 - Relacionamentos íntimos
7.6 - Socialização
7.7 - Fazer as próprias escolhas
7.8 - Vida Política e Cidadania

Modelo Linguístico Fuzzy

Auditivo Visual Física / Motora Cognitivo / Mental

Deficiência Auditiva

Houve pontuação 25 ou 50 em alguma atividade dos Domínios Comunicação ou Socialização. (Automática pelo sistema)

Houve pontuação 75 em todas as atividades dos Domínios Comunicação ou Socialização. (Automática pelo sistema)

A surdez ocorreu antes dos 6 anos.

Não dispõe do auxílio de terceiros sempre que necessário.

Deficiência Visual

Houve pontuação 25 ou 50 em alguma atividade dos Domínios Mobilidade ou Vida Doméstica. (Automática pelo sistema)

Houve pontuação 75 em todas as atividades dos Domínios Mobilidade ou Vida Doméstica. (Automática pelo sistema)

A pessoa já não enxergava ao nascer

Não dispõe do auxílio de terceiros sempre que necessário.

Deficiência Motora

Houve pontuação 25 ou 50 em alguma atividade dos Domínios Mobilidade ou Cuidados Pessoais. (Automática pelo sistema)

Houve pontuação 75 em todas as atividades dos Domínios Mobilidade ou Cuidados Pessoais. (Automática pelo sistema)

Desloca-se exclusivamente em cadeira de rodas.

Não dispõe do auxílio de terceiros sempre que necessário.

Deficiência Cognitiva ou Mental

Houve pontuação 25 ou 50 em alguma atividade dos Domínios Vida Doméstica ou Socialização. (Automática pelo sistema)

Houve pontuação 75 em todas as atividades dos Domínios Vida Doméstica ou Socialização. (Automática pelo sistema)

Não pode ficar sozinho em segurança.

Não dispõe do auxílio de terceiros sempre que necessário.

O modelo a ser utilizado varia com o tipo de deficiência.
Na ficha de identificação (ID) o tipo de deficiência já foi assinalado.